一文搞定，小儿扁桃体炎！小儿嗓子红、痛、化脓进来看...

老百姓平时说的嗓子，指的应该是咽部和扁桃体。

而这里的扁桃体，特指腭扁桃体，因为它最容易被我们看到。

本来除了腭扁桃体，扁桃体还包括咽扁桃体 也就是腺样体和舌扁桃体，但眼睛无法直视它俩。

扁桃体是免疫器官，能产生淋巴细胞和抗体，参与对抗病原体感染，是人体免疫防御系统的主要部分，它的存在有积极意义。

悲伤的是，位于门户的扁桃体同样容易被病原体感染，从而发生扁桃体炎。因为扁桃体和咽紧邻，所以扁桃体炎常伴随咽部感染，临床上称之为咽/扁桃体炎。

尽管扁桃体炎是上呼吸道感染中的常见类型，但绝不简单，部分扁桃体炎的临床管理甚至非常棘手。

扁桃体感染后会出现炎症表现，比如咽部或扁桃体肿大、充血 如图A和B，或咽部和扁桃体表面出现渗出物 化脓，如图C，称之扁桃体炎。

扁桃体感染时，患者往往出现咽痛 俗称：嗓子痛，部分患儿的疼痛可能会比较剧烈，尤以吞咽时明显。

大一点的孩子会主动表达咽痛；而低龄儿童有无咽痛需要家长仔细观察，比如有无出现吞咽时皱眉、痛苦，或持续流口水。

导致扁桃体炎的病原体种类繁多，其中重要是病毒，如鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒。

很多细菌或特殊微物种也可导致。其中比例最高的是A组β溶血性链球菌；另外，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、以及极低比例的百日咳杆菌、白喉杆菌、梅毒螺旋体和淋球菌也可导致。

尽管医生一直宣教：上呼吸道感染以病毒感染居多。

扁桃体炎当作常见的上呼吸道感染类型，同样以病毒感染多见。

以A组β溶血性链球菌 GABHS，是导致扁桃体炎的最常见细菌为例，

5～15岁扁桃体炎患者中，GABHS占比最高，约15% 30%；

成人扁桃体炎患者中，GABHS占5% 10%；

3岁内扁桃体炎患儿中，GABHS感染少见；所以相对其他年龄段，3岁内儿童扁桃体炎更可能是病毒感染。

多例3岁内儿童发生了GABHS扁桃体炎。究其真相，原本是被一位没有被识别的上呼吸道GABHS感染的家庭成员 多是上学的哥哥或姐姐传染导致。

所以，尽管扁桃体炎多是病毒引起，是能自愈的良性疾病，仅需对症处理；但医生面对一个伴随咽痛、咽部充血，或扁桃体渗出物的患儿时，最主要的工作就是判断是否细菌感染、是否需要抗生素医治。

一、链球菌扁桃体炎患者在发病48小时内启动抗生素医治可显著缩短病程、减轻症状、降低传染性；但要知道，即使不给抗生素医治，其发热、咽痛症状往往也会在3 5日自行缓解。

二、接受抗生素医治的链球菌感染者，其发生急性并发症 猩红热、中耳炎、鼻窦炎、扁桃体周围脓肿等和迟发性并发症 急性肾小球肾炎、风湿热等的风险会显著减少。而错过抗生素医治则没有补救方法，出现并发症的风险可能会增加。

所以，及时、有力的抗生素医治不仅能缓解咽痛、恢复正常体温和降低传染性，更主要的是预防棘手的并发症。

部分扁桃体炎患儿的特殊体征对诊断有提示作用，比如，扁桃体炎患儿口腔上颚若出现瘀点可提示链球菌感染 如下图B。

但仅仅通过患儿的临床体征或症状去判断扁桃体炎的病因不可靠；

比如，部分链球菌感染者不出现上颚瘀点；

肠道病毒感染导致的疱疹性咽峡炎患儿在病程早期也可出现上颚和咽峡部的红色斑点，随后这些红色斑点会慢慢演变成疱疹。疱疹性咽峡炎患儿也会有明显咽痛、发热，如果上颚的红色斑点还没有演变成疱疹，仅仅凭借肉眼观察，难以和链球菌咽炎进行区分。

另外，很多医生将扁桃体上出现白色或黄绿色渗出物定义为化脓性扁桃体炎。因为一个根深蒂固的观念就是“化脓”是细菌感染导致的，所以一旦看上去“化脓”了，就会被给予抗生素医治。

只不过，我们看到的扁桃体“脓性渗出物”并不一定就是细菌感染引起 下图C。

粗译：咽/扁桃体炎，多种病原体可导致这种严重程度不一的常见综合征

A、弥漫性咽部和扁桃体红肿，多种病原体可导致这种非特异性症状

B、急性扁桃体肿大合并重度充血和腭部瘀斑，高度提示A群β链球菌感染，但其他病原体也可引起这种体征

C、渗出性扁桃体炎，最常见于A群链球菌感染或EB病毒感染

所以，仅仅根据咽部、扁桃体的外观来判断是否细菌感染，是不可靠的。

“嗓子红肿”“嗓子化脓”这些征象只能提示咽/扁桃体有感染，但不能确定就是细菌感染。

如果患儿年龄超过三岁，则可能性增大；

如果患儿没有伴随咳嗽或流涕，则可能性更大；

扁桃体炎患儿如果伴随咳嗽流涕，则更提示病毒性感染可能

如果患儿出现特殊磨砂样粗糙皮疹 可能会瘙痒，则可能性相当大；

如果具备上述特征的扁桃体炎患儿出现症状前有接触类似症状的患者，则几乎能做出“临床诊断”。

也就是说，临床诊断是根据患儿的年龄、症状、体征以及流行病学史来综合判断。而不是基于单一指标。

但要指出的是，“临床诊断”还不算确诊，比如，腺病毒、EB病毒、链球菌感染导致的扁桃体炎，患儿都可出现发热、严重咽痛、扁桃体渗出物、淋巴结肿大以及皮疹。EB病毒也有一定传染性，而腺病毒的传染性则相当强。

所以，如果较真的话，确诊还得靠咽拭子病原学检测。

临床上常用的咽拭子链球菌检测方法有两种，各有特点：

一、咽拭子细菌培养，这是目前诊断链球菌感染的标准方法 俗称“金标准”。但培养耗时，常需要等待72小时左右出后果。

二、咽拭子链球菌快速抗原检测，通常20分钟内出后果。但不够准确，假阴性率偏高，可能会漏诊多达30%的链球菌感染者。

临床表现疑似链球菌感染的患者，我们往往会同时留取两份标本。

先做快速抗原检测 很快出后果，20分钟内，如果阳性，则确诊。会给予10天的抗生素医治，无需再送培养。

如果快速抗原检测阴性，但患儿症状高度疑似链球菌感染，会先服用抗生素，另一份标本送培养；然后等待培养后果 约3天，再根据培养后果判断是停用还是继续抗生素医治。

临床工作中，一些评分系统可用来帮助评估链球菌感染的可能性。

这里给大家详解一个简单易用、适于3岁以上咽痛患儿的链球菌感染风险评估系统 Mcisaac Score 。

其根据咽痛患者的体温、是否咳嗽、是否存在颈前淋巴结肿大、是否存在扁桃体肿大或渗出、以及年龄来评分。

分值越高，链球菌感染的可能性越大。

但目前认为这类临床评分系统的敏感性和特异性仍然不足 可能漏诊，建议对所有疑似链球菌感染者需行微物种学检查。也就是说，要适当放宽检测指征。

重要与咽白喉，樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。

一

咽白喉咽痛轻，查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血，颈部淋巴结多有肿大，呈“牛颈”状，患者精神萎靡、低热、面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化，假膜涂片可见白喉棒状杆菌。

二

樊尚咽峡炎多表现为单侧咽痛， 查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，擦去后可见其下有溃疡， 牙龈常见类似改变， 患侧颈淋巴结有时肿大， 全身症状较轻， 涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。

三

单核细胞增多症性咽峡炎咽痛较轻，查体可见扁桃体红肿，有时覆盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”，患者高热、头痛、急性病容，有时出现皮疹，肝脾肿大等，咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上，血清嗜异凝集试验 +，有条件可送检EB 病毒特异性抗体测定。

四

粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一，查体可见坏死性溃疡，其上覆有深褐色假膜，周围组织苍白、缺血，软腭、牙龈有同样病变，颈部淋巴结无肿大，全身情况迅速衰竭，有脓毒性弛张热，咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌，外周血检查白细胞计数显著减少，粒细胞锐减或消失。

五

白血病性咽峡炎一般无咽痛，查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大，急性期体温升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌，外周血液检查白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。

六

猩红热咽痛，查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜，易拭去，下层红，不出血，咽黏膜呈弥漫深红色，软腭上有散在红点，颈部淋巴结肿大，有时化脓，全身他处淋巴结也可能肿大，患者恶寒、高热、头痛及呕吐，可有弥漫细小充血性斑丘疹 12～36 h 内、杨梅舌 1～2 d 后，咽拭涂片可检出A 群β溶血性链球菌。

1

卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅；咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。

2

病毒性急性扁桃体炎常为自限性，无需使用抗菌药物医治，能考虑使用中药等医治。

A 群β溶血性链球菌为本病的重要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿， β内酰胺类为抗菌药物医治的一线首选药物，抗菌医治应以清除病灶致病菌为目的， 疗程至少10 d，根据病情轻重，决定给药途径。

青霉素类 如：阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也能当作一线药物医治。

对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物医治，98迷吧，阿奇霉素剂量为每日1 次给药，推荐使用剂量是10 mg/ kg•d，连续使用3 d 为1 个疗程；也有使用5 d 疗程的用法：首剂10 mg/ kg•d， 第2～5天5 mg/ kg•d。或者12 mg/ kg•d，连续使用5 d 为1 个疗程。

3

包括含漱液及局部含片等，也有一定疗效。较大儿童能使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。

4

能考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的医治作用。

5

本指南推荐在急性期2周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除医治。

根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术，重要根据以下原则：

1在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。

2在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。

3在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

其他指征：

1扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。

2扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。

3白喉带菌者经保守医治无效时。

4不明真相的低热及其他扁桃体源性疾病 成为引起其他脏器病变的病灶，如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

5其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等。

1、最有效最常见的护理方法是用温盐水漱口。

温水有舒缓的作用，盐则能帮助杀死病毒或细菌，有助于减轻炎症。6岁或以上儿童和青少年，建议使用温盐水漱口。通常建议每240mL温水中加入1/4～1/2茶匙盐 大约1 2克 见图1。6岁以下儿童如果还没掌握正确漱口的技巧，通常就不推荐使用这种护理方法；

2、多吃富含维生素C的水果。

有助于提高身体对感染的抵抗力。使用柠檬护理的方法是在一杯温水中加入柠檬汁，一撮盐和一茶匙蜂蜜，慢慢地喝，每天喝2次；

3、食用茶 含有果胶或蜂蜜、甘油，可帮助孩子缓解咽喉疼痛。

这几种成分具有黏性作用，理论上可能具有通过在黏膜表面形成一层舒缓膜来缓解口腔和咽部的黏膜刺激的作用。5岁或以上儿童和青少年，建议吮吸含有蜂蜜等粘性物质成分的硬糖。这种硬糖可覆盖住咽喉，促进热量摄入的同时可暂时缓解喉咙痛；

4、严重的咽痛患者建议喝偏凉的液体或含服冰冻的液体如冰块或冰棒补充水分，偏凉的液体具有麻痹效应，能暂时缓解吞咽的疼痛。一定要鼓励孩子多喝水，如果孩子超过4小时没有小便，并有嘴唇干裂、囟门凹陷等预示脱水的情况，建议及时就医；

5、用热水袋给孩子热敷颈部以缓解疼痛；

6、建议家中每天开窗通风，并用加湿器使用纯净化水增加空气湿度，使空气湿度保持在55%左右，能减少喉咙刺激。加湿器不需要24小时持续使用，建议每日换水，及时清洗，幸免产生霉菌；

7、定期消毒

病毒性扁桃体炎传染性强，可通过眼泪、鼻涕等分泌物传染，所以如果孩子得了病毒性扁桃体炎，水杯、餐具、毛巾等不要与家人共用，也不能与其他物品在同一个水盆中清洗。

1、以清淡易吞咽饮食为主，需要忌口精制加工的食品及容易引起过敏的食品、辛辣煎炸、坚硬的食品。建议食用天然的、营养成分未被破坏的非加工食品；

2、食物品种应多样以保证营养均衡，谷薯类 大米、糙米、燕麦、小米、荞麦、玉米、红薯、马铃薯等、蔬菜水果类、少量动物性食物 瘦猪肉、鸡、鸭、鱼、虾等、大豆类等合理搭配；

3、多食用膳食纤维含量高的食物以保证大便通畅，如：蔬菜 蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、菌类 松蘑、香菇、银耳、木耳、水果 樱桃、酸枣、黑枣、大枣、小枣、石榴、苹果、鸭梨等；

预防扁桃体炎和预防其他上呼吸道感染的方式类似，也就是注意手卫生、疾病流行季节保持社交距离、幸免不必要的空气不流通的公共场合的暴露、以及按时接种疫苗。

这些措施说的容易，但执行起来非常困难。

比如儿童，尤其是低龄儿童，难以建立手卫生意识；

另外，在游乐场所、托幼机构和学校，更难持续保持手的清洁，也无法保持社交距离；

上述真相，再结合儿童免疫系统发育不完善的特点，所以决定了儿童就是感染性疾病的高发群体。

最终还得强调一下，因为链球菌感染的特殊性，尽早识别和医治呼吸道链球菌感染者，能减少其传染性，这样就能有效幸免他人患链球菌扁桃体炎。

来源：儿科严医生、中华实用儿科杂志

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